Abb.1.  Diagnostisches Vorgehen bei Eisenmangel mit und ohne Anämie

In Studien an Männer und postmenopausalen Frauen wird in 25-95 % der Fälle mit  Eisenmangelanämie bei 

entsprechender diagnostischer Abklärung ein gastrointestinaler Blutverlust festgestellt (40).  In einer Studie aus 

England wiesen  10% der Patienten eine maligne Ursache im Gastrointestinaltrakt auf, was die Notwendigkeit einer 

umfassenden diagnostischen Abklärung in möglichst allen Fällen dokumentieren sollte (41). Dabei sind besonders 

auf den vorliegenden Schweregrad und die Vorgeschichte des vorliegenden Eisenmangels ganz entscheidend.  Ein 

leichter Speichereisenmangel ist in Risikogruppen sehr häufig und meist auch plausibel, sodass keine sofortigen 

diagnostischen Maßnahmen notwendig sind. Eine Eisenmangelanämie bei einem erwachsenen Mann muss aber 

schlüssig erklärt werden können, ansonsten ist von einer gastrointestinalen Blutung auszugehen.

Leichte chronische Sicker-Blutverluste (bis zu ca. 4-6 ml/Tag) können theoretisch  aus dem Nahrungseisen 

kompensiert.  Dabei spielt die hochregulierte Eisenabsorption im Eisenmangel eine große Rolle. Ein chronischer 

Blutverlust oberhalb dieser Grenze führt aber ohne eine adäquate Eisentherapie zwangsweise zu einer 

Eisenmangelanämie. Eine schwere Eisenmangelanämie ist deswegen immer verdächtig auf das Bestehen eines 

Blutverlustes und muss unbedingt Anlass einer gründlichen Untersuchung sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn 

es sich um einen Patienten handelt, der nicht zu einer der erwähnten Risikogruppen für Eisenmangel gehört.

Gastrointestinale Blutverluste  

Eine gastrointestinale Blutung kann in unterschiedliche Formen eingeteilt werden z.B. nach der Blutungsrate, die zu 

unterschiedlichen Leitsymptomen führen:

•

Chronische, geringgradige Blutverluste  Eisenmangelanämie  

•

Akute, massive Blutung in der Speiseröhre  Hämatoemesis  

•

Blutung aus dem Magenbereich  Kaffeesatz-Erbrechen  

•

Akute Blutung aus dem oberen Intestinaltrakt  Teerstuhl  

•

Akute Blutung aus unterem GI-Trakt Hämatochezia  

•

 Die Stabilität des Patienten und die Blutungsrate diktieren die Art und Reihenfolge der notwendigen diagnostischen 

Maßnahmen, auf die hier nicht im Detail eingegangen werden kann. Umfangreiche bzw. chronische Blutverluste 

führen meist zwangsläufig zur langsamen Entwicklung einer Eisenmangelanämie. Abgesehen von den Akutfällen, 

bei denen eine Blutung offensichtlich ist, ist eine Eisenmangelanämie  häufig das erste diagnostische Zeichen, das 

auf eine gastrointestinale Blutung hindeutet (Abb. 1) (42).  

 

Ursache

Häufigkeit (%)

Oberer Gastrointestinaltrakt           80-90  Peptische Ulcera 40-80 Gastritis/Duodenitis 5-30 Ösophagus-Varizen 6-21 Ösophagitis 2-8 Magencarcinom 2-3 Unterer Gastrointestionaltrakt       10-20 Dünndarm       Angiodysplasien 70-80    Meckel-Divertikel      Neoplasien (gut/bösartig)   Dickdarm      Divertikel 17-40    Arteriovenöse Veränderungen  2-30    Colitis  9-21    Neoplasien/Post-Polypenektomie-Blutungen   11-14    Anorektale Ursachen  4-10  

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) ist die einfache und bewährte Technik zur Diagnostik von möglichen 

Blutungsquellen im oberen Gastrointestinaltrakt bis zum Treitzschen Band. Die totale Coloskopie ist die Methode 

der Wahl zur Abklärung von Blutungen im unteren Intestinaltrakt, ca. bei 70 % der Fälle wird ein entsprechender 

morphologischer Befund festgestellt (43). Ein Problem sind Blutungsquellen im Hauptteil des Dünndarms, der 

endoskopisch von außen nicht direkt zugänglich ist. Eine nichtinvasive Methode ist hier die Videokapselendoskopie, 

bei der mit Hilfe einer schluckbaren Kamerasonde  mögliche Blutungsquellen im oberen GI-Trakt fotografiert werden 

können (44). Alternativ kann in Fällen, bei denen mittels der Routinemethoden nichts gefunden wird, aber  klinisch 

sicher der Verdacht auf eine Blutungsquelle besteht, eine intraoperative Endoskopie des Dünndarms durchgeführt 

werden. Dies ist naturgemäß relativ invasiv (Bauchoperation), findet aber sehr zuverlässig (83-100 %) 

Blutungsquellen im Dünndarmbereich (45). 

Wenn die Blutungsquelle nach den Routineendoskopieuntersuchungen (ÖGD, totale Coloskopie) nicht gefunden 

werden kann, sprechen wir von einem okkulten Blutverlust. Ca. 10-20 % aller Fälle bleiben auf diese Weise meist 

diagnostisch unklar. Bei der Hälfte der Fälle verschwindet die Blutung von allein, bei einem Teil der Patienten 

persistieren diese meist geringgradigen (Sicker)blutverluste (46). Im folgenden wird eine Technik beschrieben, die 

sich bei Patienten mit okkulten Blutverlusten seit vielen Jahrzehnten bewährt hat.  

  Quantifizierung von okkulten gastrointestinalen Blutverlusten mit dem Hamburger Ganzkörperzähler

Durch die Entwicklung von sensiblen Ganzkörperzählern zur Messung von Radioaktivität in größeren 

Probenvolumina ergab sich in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts die Möglichkeit, den individuellen 

Eisenstoffwechsel bei Versuchstieren und bei Patienten mit Eisenmangelanämie direkt zu untersuchen (47, 48).

Im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf wurde früher (Prof. H.C. Heinrich) ein empfindlicher 

Ganzkörperradioaktivitätsdetektor für den Einsatz am Menschen betrieben (48). Bei einer Untersuchungsmethode 

zur genauen Blutverlustquantifizierung wurde dem Patienten eine kleine Menge (59Fe)Eisenaskorbat (0.56 mg Fe) 

oral verabfolgt (Abb. 2)  

Abb. 2. 10 µMol 59Fe-Absorptionstest zur Beurteilung der Absorption, zur erythropoetischen Eisenutilisation und zum Verlust von

Eisen aus Blut bei Patienten mit Eisenmangelanämie

  

Bei hochregulierter Eisenabsorption im chronischen Eisenmangel werden typischerweise mehr als 90 % dieser 

Dosis im Dünndarm absorbiert und fast vollständig in das Hämoglobin neu gebildeter Erythrozyten eingebaut. 

Störungen der Eisenaufnahme im Sinne einer Malabsorption deuten unspezifisch auf Infektionen, Entzündungen, 

Tumorerkrankungen oder auch auf eine Zottenatrophie (Sprue) hin. Nach etwas 10 Tagen ist bei 

Eisenmangelpatienten die Einbauphase abgeschlossen und ab diesem Zeitpunkt gibt die intervallmäßige Messung 

der 59Fe-Ganzkörperretention eine quantitative Aussage über evtl. bestehende Blutverluste (Empfindlichkeit 2-3 

ml/Tag) (Abb. 3).  

Abb. 3.       Der 10 µMol 59Fe-Absorptionstest zeigt die Hochregulation der intestinalen Eisenabsorption bei

Personen mit Eisenmangel mit und ohne Anämie. 

Die Strahlenbelastung ist bei dieser Untersuchung vergleichsweise gering (10 µMol= 0.56 mg Fe, 30-110 kBq 59Fe; 

Strahlenbelastung ca. 225-825 µSv; Vergleich natürliche Strahlenbelastung: 2400 µSv/Jahr). Diese Spezialmethode 

ist hilfreich vor allem bei komplizierten Fällen, in denen im Rahmen der üblichen ambulanten oder stationären 

Untersuchungen keine eindeutige Blutungsquelle gefunden wird. In vielen dieser unklaren Fälle ergeben sich in der 

Praxis immer wieder die Fragen:   

Blutet der Patient wirklich? immer noch? ungleichmäßig, vielleicht nur als geringgradige Sickerblutung? bei Frauen: 

gastrointestinaler oder doch menstrueller Blutverlust? 

Die Quantifizierung von Blutverlusten am Menschen durch 59Fe-Markierung und intervallmäßige Messung der 

59Fe-Ganzkörperretention liefert ein empfindliches und quantitatives Ergebnis auf menstruelle oder 

gastrointestinale Blutverluste. Andere nichtinvasive Methoden (Blut-Pool-Szintigraphie, Angiographie) sind 

wesentlich unempfindlicher und zeigen sicher positive Ergebnisse erst bei erheblichen Blutverlusten (ca. 100 ml 

Blutverlust/Tag). Negative Hämoccultteste schließen eine gastrointestinale (Sicker)Blutung speziell aus höheren 

Darmabschnitten nicht aus. Ein Nachteil der Methode ist, dass keine Information über die genaue Lage der 

Blutungsquelle erhalten wird. Allerdings kann aus dem Blutungsmuster (Umfang, Verlauf) empirisch auf bestimmte 

Blutungsquellen geschlossen werden. In vielen Fällen mit nachgewiesener gastrointestinaler Blutung wird dann in 

einer zweiten Untersuchungsrunde endoskopisch doch eine Blutungsquelle gefunden, bzw. die Indikation für eine 

intraoperative Endoskopie des Dünndarms leichter gestellt. Ein typisches Anwendungsbeispiel dieser Methode  bei 

einem jungen Mann mit rezidivierender gastrointestinaler Blutung zeigt Abb. 4.  

Abb. 4.: Verlauf der 59Fe-Ganzkörperretention bei einem 27-jährigen männlichen Patienten mit rezidivierender

Eisenmangelanämie. Anfangs (linke Kurve) wurde bei dem Patienten eine erhöhte 59Fe-Eliminationsrate von 0.32 % (normal <

0.08 %/Tag) gemessen, entsprechend einem Eisenverlust von 7.5 mg/Tag, bzw. gastrointestinaler Blutverlust von 15 ml/Tag. Bei

der veranlassten Videokapseluntersuchung wurde ein Meckelsches Divertikel als Ursache festgestellt und anschließend

mikroinvasiv entfernt. Nach ca. 12 Monaten bildete sich erneut eine Anämie aus und es wurde erneut eine stark erhöhte

Ausscheidungsrate für Eisen festgestellt (rechte Kurve, 12.9 mg/Tag). Dieser Blutverlust von 32 ml/Tag wurde durch eine 2.

Operation (Entfernung von drei Ulcera in Dünndarmbereich in Höhe der 1. Operation) wohl endgültig beseitigt. In beiden

Blutungsepisoden wurde die Hämoglobinkonzentration (durchgezogene Linie) konstant gehalten durch eine orale Eisentherapie

(Eisenutilisation aus der 100 mg Fe-Tagesdosis: 13. 8 mg/Tag) (49).  

 Hypermenorrhoe 

Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass der normale menstruelle Blutverlust  16-16 ml/mens beträgt und 

intraindividuell sehr konstant ist (51). Werte > 80 ml (51) bzw. 115 ml (52) werden als Menorrhagie oder 

Hypermenorrhoe bezeichnet, die ohne Eisentherapie zu einer Eisenmangelanämie führen.  

Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist eine Menorrhagie die häufigste Ursache für eine Eisenmangelanämie. Ca. 30 

% der Frauen klagen über eine starke Regelblutung, ca. 5 % begeben sich deswegen in ärztliche Behandlung (50).    

Als häufige Ursachen für verstärkte Regelblutung kommen in Betracht:    

•

Uterusmyome   

•

Hormonelle Dysregulation   

•

Blutgerinnungsstörungen         

•

Thrombozytendysfunktion   

•

von Willebrand Krankheit   

•

Neuere Studien zeigen, dass fast  50 % der Fälle einhergehen mit  Blutgerinnungsstörungen verschiedener Art (51). 

Eine Diagnostik auch in dieser Richtung ist also dringend anzuraten.      

   Quantifizierung von menstruellen Blutverlusten mit dem Hamburger Ganzkörperzähler  

Ein wesentliches Anwendungsgebiet für die dargestellte Blutverlustquantifizierungstechnik mit 59Fe waren 

Patientinnen mit Eisenmangelanämie, bei denen unklar ist, ob eine verstärkte Regelblutung vorliegen könnte.  Abb. 

5. zeigt die Messung der 59Fe-Ganzkörpereliminationsrate bei einer Patientin mit leichtgradiger 

Eisenmangelanämie, die seit ca. 7 Jahren besteht und dessen Ursache bisher unklar war.  

                                             

 

Abb. 5.       Erhöhter menstrueller Blutverlust (75-147 ml/mens) bei einer  Frau mit chronischer Eisenmangelanämie

(Hb 10.9 g/dl)  

Mit dieser Technik ist ein erhöhter menstrueller Blutverlust leicht an der treppenförmigen 59Fe-Eliminationsrate zu

erkennen. In einem Intervall zwischen zwei Menstruationen geht kein Blut verloren.  Der nominelle Eisenverlust von

umgerechnet 2.2 mg/Tag erscheint gar nicht mal so hoch zu sein, kann aber offenbar von manchen Frauen nicht

durch die Nahrungseisenabsorption kompensiert werden.  

In einer Serie von 65 Patienten mit Hypermenorrhoe wurden auch extreme Fälle mit Blutverlusten bis zu 1000

ml/mens gefunden (Abb. 6). 

Abb. 6. Häufigkeit von schweren bis leichten von menstruellen Blutverlusten bei 65 Frauen mit Hypermenorrhoe.   

Kalibrierung eines anamnestischen Mens-Test      

Im Internet sind verschiedene Mensprotokolle verfügbar (z.B. www.mens-test.de), mit dem Frauen Ihre Regelblutung 

auf einfache Weise protokollieren können (Anzahl und Füllungsgrad von Tampons bzw. Bindenmaterial) (Abb. 7). 

Sie erhalten durch den Test  eine Rückmeldung, ob die Ergebnisse auffällig im Sinne einer verstärkten Regelblutung 

sind und ggf. eine Empfehlung, sich an den Arzt Ihres Vertrauens zu wenden. Der Arzt kann mit den 

Testergebnissen Schlüsse auf die Regelblutung ziehen und gezielte Untersuchungen einleiten.   

Abb. 7: Eingabemaske zu einem anamnestischen Menstest. Frauen geben die Anzahl der benutzen Tampons bzw.

Bindenmaterial ein und erhalten bei Überschreiten eines Score-Ergebnisses eine Rückmeldung, sich ärztlich beraten bzw.

behandeln zu lassen.  

In der Eisenstoffwechselambulanz am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf haben wir diesen Menstruationstest 

an konkreten Fällen überprüft. Mit dieser Technik  wurde die Ursache der unklaren Eisenmangelanämie bei 19 

Frauen über insgesamt 30 Regelblutungen gemessen (Abb. 8).

 

Abb. 8.       Kalibrierung des Mens-Testes. Unbenommen einer individuellen Schwankung der Ergebnisse, möglicherweise bedingt

durch das sehr unterschiedliche Sanitärmaterial, ergibt sich eine statistisch eindeutige Korrelation.  

Der Blutverlust bei einer Regelblutung ist  für eine Frau selbst nur schwer zu beurteilen, weil ihr die Messparameter 

und die Vergleichsmöglichkeiten fehlen.  In allen Fällen lag eine typische Hypermenorrhoe vor, d.h. gastrointestinale 

Blutverluste wurden durch die Untersuchung sicher ausgeschlossen. Parallel haben die Patientinnen mit dem 

Menstruationstest eine Selbstauskunft über ihren menstruellen Blutverlust erstellt. Die errechneten Blutverlust- 

Score-Werte wurden den gemessenen Blutverlusten aus der Ganzkörper-Methode gegenübergestellt.  Als Ergebnis 

wurde eine statistisch signifikante Korrelation zwischen errechneten und gemessenen Werten erhalten, sodass der 

Menstruationstest grundsätzlich eine Aussage über normale bzw. erhöhte menstruelle Blutverluste ermöglicht (Abb. 

8). Wenn Frauen einen hohen „Punktescore“ mit diesem Test erhalten,  sollte gezielt eine Abklärung durch den Arzt 

erfolgen.  

 Mit dieser Kalibrierung kann man den Eisenverlust gut abschätzen und eine orale Eisentherapie optimal anpassen

 

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